民營醫院迎接新挑戰：在醫保改革中尋找生存與發展之道
近日，中·國·政·府網發布人民日報文章《實施大數據實時動態智能監控 織密織緊醫保基金監管防控網》指出：智能化時代到來，醫保監管維度正在改變。
依賴醫保生存的時代，已經一去不復返，永遠也不會回來了。
對于學術和臨床業務能力普遍較弱的民營醫院來講，未來將如何應對?
01 統籌地區全部上線大數據實時動態監控系統
2023年9月13日，國家醫保局印發《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》(以下稱《通知》)提出，加快推進醫療保障基金智能審核和監控工作，實施大數據實時動態智能監控，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制，進一步織密織緊基金監管防控網。
至2023年底前，全部統籌地區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規范定點醫藥機構服務行為，加強協議處理與行政監管、經辦核查與行政執法的銜接，初步實現全國智能監控“一張網”。
到2025年底，規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系。
人民日報《實施大數據實時動態智能監控 織密織緊醫保基金監管防控網》文章指出，當前，醫保基金監管面對眾多監管對象、龐大資金量，以及海量結算數據，過去的人海戰術、手工審核、人工監管已不能適應新形勢需要。國家醫保局有關負責人表示，全面建立智能監控制度并推進智能監控常態化，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，有很強的必要性。
02 自動提醒、攔截醫院違規行為，拒付違規費用，加強事后監管
根據上述《通知》，智能審核和監控基本工作流程包括數據采集傳輸、數據比對、違規篩查、明細審核、調查核實、違規處理、評估分析等環節。以醫保基金審核結算為中心節點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監管。
其中，事前提醒是在定點醫藥機構端，對醫藥服務行為進行實時提醒，并在向經辦機構上傳醫保基金結算單據前進行預審、預警。
事中審核是對醫療服務行為發生后至經辦機構完成結算前實施過程控制，經辦機構在該過程中對定點醫藥機構上傳的醫保基金結算單據進行審核，對“明確違規”費用直接拒付，對發現的疑點問題，及時反饋至定點醫藥機構，由其進行申訴，經溝通反饋后確定的違規費用予以拒付。
事后監管由醫保行政部門、基金監管專職機構經辦機構等對定點醫藥機構完成結算后的費用進行核查和監督檢查，使用大數據建模、知識圖譜等信息化技術手段，拓展事后監管核查的廣度和深度，對發現的違法違規費用予以追回，并依法依規作出行政處罰、協議處理，對涉嫌犯罪的案件，及時移送有管轄權的公安機關。
據介紹，事前提醒重點是嚴格實名就醫、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。通過身份識別、視頻監控，嚴格執行實名就醫購藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫院發現在內控管理、醫療行為、收費方式上存在的深層次問題。
“總體上看，醫療機構可以通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。”國家醫保局有關負責人表示，目前，越來越多定點醫院主動借助智能監控實現自查自糾，減少違規行為發生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。智能審核和監控系統已經成為醫療機構安全規范使用醫保基金的“第一道防線”。
03 加強DRG/DIP支付方式下醫保基金智能審核和監控
DRG/DIP支付方式改革與智能監管模式也在碰撞中集結融合。
根據《通知》，要加強 DRG/DIP支付方式下醫保基金智能審核和監控。充分運用醫保結算清單信息異常、結算明細信息異常、疾病診斷編碼異常、手術操作編碼異常、手術操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術操作編碼不符等規則，通過結算清單的信息異常提示診斷編碼與手術操作編碼的校驗關系等，不斷提升 DRG/DIP 數據質量。
此外，要著眼 DRG/DIP 支付方式監管，加強對高靠分組、低標入院、分解住院、轉嫁費用等監管規則的研究和開發。同時通過開展病種/病組費用比較分析，重點病種/病組監測，發現醫療服務不足、高編高套等行為疑點。
整體來看，醫保基金的監管手段日趨多樣化，監管力度持續加大。
今年以來，《國家醫保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛生健康委關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》《國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》等醫保監管文件相繼發布。
在耗材監管方面，國家醫保局發布了《2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材》。根據相關文件要求，要運用好現有的監測大數據，對2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。
智能監管網絡擴大之下，耗材的異常使用、價格變動等都將受到精準捕捉，監管死角進一步被清掃。
04 開發、設計自費項目勢在必行
那么，在 DRG/DIP時代，如何突破醫保付費的天花板?如何開發特色自費項目?
筆者認為，必須開展院外健康管理項目，采用“醫療+健康”“院內+院外”“線下+線上”的方式，走“醫健融合”的新路子，才能突破當前的經營困局，“以醫療服務保生存，向健康管理要利潤”。
這就是我們所提出的「雙循環模式」，很多院長都非常認同，認為也只有這樣，才能突破當前的經營困境。
2型糖尿病是一種慢性疾病，需要長期管理和控制，最適合“醫健融合”，也是最匹配「雙循環模式」的優勢病種。
然而，傳統的醫療模式往往只關注院內的治療，而忽視了院外的健康管理。這使得很多糖尿病患者難以有效地控制病情，生活質量受到嚴重影響。
綜上所述，民營醫院必須改變商業模式，即刻做出轉型，放棄單純靠“診療”賺錢的營利模式，快速轉向“健康管理”和“健康生活服務”市場，以醫療服務保生存，向健康管理要利潤。
因為人人都是健康需求者，都需要諸如健康咨詢、疾病預防、保健養生、康復調理等方面的服務。健康管理既符合大眾需求，又契合“健康中·國戰略”，是大勢所趨，民心所向。
文章來源：明醫島智庫(有部分刪改)山東健澤醫療耗材廠家為你分享，更多外科耗材、腫瘤化療醫療耗材等，歡迎您咨詢我們。
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